إستمارة تبرع بالدم أو مشتقاته

من فضلك اجب عن الأسئلة الآتية بـــ	نعم	لا
• هل تشعر بأنك معافى و بصحة جيدة اليوم ؟	نعم	لا
• هل سبق لك التبرع بالدم او احد مشتقاته ؟ هل شعرت بأي مضاعفات اثناء التبرع؟	نعم	لا
- تاريخ آخر تبرع نوع التبرع : بالدم / بالصفائح الدموية / بالبلازما
• هل تعاني من أي مشكلة صحية ؟	نعم	لا
• هل تتناول أي أدوية ( مثل: مضاد حيوي ، مضاد فيروسات ، مضاد فطريات، ) ؟	نعم	لا
• هل سبق لك ان :-
- أخذت تطعيمات في خلال آخر شهرين؟	نعم	لا
- سافرت إلى الخارج؟ أين؟	نعم	لا
• خلال ال 6 اشهر الماضية :- ( خلال ال 4 شهور الماضية في حالة فحص الحمض النووي )
- هل أجري لك : علاج أسنان – حجامة – فتح خراج – غرز جراحية – وشم – تاتو – إبر صينية – خرم أذن – حقن	نعم	لا
- هل أجري لك عملية جراحية أو عمليات تجميل أو أصبت بكسور؟	نعم	لا
- هل نقل لك أو ( لزوجتك – زوجك ) دم أو أحد مشتقاته؟	نعم	لا
- هل أحد أفراد الأسرة مصاب أو خالطت مريض بالإلتهاب الكبدي الوبائي ؟	نعم	لا
• هل سبق لك الإصابة بفيروس كورونا المستجد أو خالطت مريض فيروس كورونا المستجد ؟	نعم	لا
• للسيدات : هل أنت ( حامل – مرضع – سبق لك الحمل ) تاريخ آخر حمل	نعم	لا
• هل تعاني حالياً أو عانيت من قبل من :- أمراض القلب الحمى الروماتيزمية ضغط الدم الربو الشعبي أمراض الكلى أمراض الغدة الدرقية مرض السكر (علاج بالإنسولين) تشنجات عصبية - إغماءات متكررة الأورام السرطانية الأمراض الجلدية أو التناسلية إرتفاع في درجة الحرارة البلهارسيا (العلاج : أقراص - حقن) أمراض الكبد صفراء (خلال سنة ماضية) التيفود الدرن الملاريا أمراض أخرى
• هل سبق لك ان :-
- تعاطيت مخدرات عن طريق الحقن أو عن طريق الأنف؟	نعم	لا
- قمت بعلاقات جنسية متعددة؟	نعم	لا
• هل ترغب في التبرع بشكل منتظم والإتصال بسيادتكم عند الحاجة لفصيلتكم؟	نعم	لا
• في حالة التبرع بالصفائح الدموية :-
- هل أخذت أسبرين أو مسكنات خلال الأسبوع الماضي؟	نعم	لا
- هل تناولت وجبات دسمة اليوم؟	نعم	لا

من فضلك اجب عن الأسئلة الآتية بـــ

نعم

لا

• هل تشعر بأنك معافى و بصحة جيدة اليوم ؟

نعم

لا

• هل سبق لك التبرع بالدم او احد مشتقاته ؟ هل شعرت بأي مضاعفات اثناء التبرع؟

نعم

لا

- تاريخ آخر تبرع

نوع التبرع : بالدم / بالصفائح الدموية / بالبلازما

• هل تعاني من أي مشكلة صحية ؟

نعم

لا

• هل تتناول أي أدوية ( مثل: مضاد حيوي ، مضاد فيروسات ، مضاد فطريات، ) ؟

نعم

لا

• هل سبق لك ان :-

- أخذت تطعيمات في خلال آخر شهرين؟

نعم

لا

- سافرت إلى الخارج؟ أين؟

نعم

لا

• خلال ال 6 اشهر الماضية :- ( خلال ال 4 شهور الماضية في حالة فحص الحمض النووي )

- هل أجري لك : علاج أسنان – حجامة – فتح خراج – غرز جراحية – وشم – تاتو – إبر صينية – خرم أذن – حقن

نعم

لا

- هل أجري لك عملية جراحية أو عمليات تجميل أو أصبت بكسور؟

نعم

لا

- هل نقل لك أو ( لزوجتك – زوجك ) دم أو أحد مشتقاته؟

نعم

لا

- هل أحد أفراد الأسرة مصاب أو خالطت مريض بالإلتهاب الكبدي الوبائي ؟

نعم

لا

• هل سبق لك الإصابة بفيروس كورونا المستجد أو خالطت مريض فيروس كورونا المستجد ؟

نعم

لا

• للسيدات : هل أنت ( حامل – مرضع – سبق لك الحمل ) تاريخ آخر حمل

نعم

لا

• هل تعاني حالياً أو عانيت من قبل من :-

أمراض القلب الحمى الروماتيزمية ضغط الدم الربو الشعبي أمراض الكلى أمراض الغدة الدرقية

مرض السكر (علاج بالإنسولين) تشنجات عصبية - إغماءات متكررة الأورام السرطانية الأمراض الجلدية أو التناسلية إرتفاع في درجة الحرارة البلهارسيا (العلاج : أقراص - حقن)

أمراض الكبد صفراء (خلال سنة ماضية) التيفود الدرن الملاريا

أمراض أخرى

• هل سبق لك ان :-

- تعاطيت مخدرات عن طريق الحقن أو عن طريق الأنف؟

نعم

لا

- قمت بعلاقات جنسية متعددة؟

نعم

لا

• هل ترغب في التبرع بشكل منتظم والإتصال بسيادتكم عند الحاجة لفصيلتكم؟

نعم

لا

• في حالة التبرع بالصفائح الدموية :-

- هل أخذت أسبرين أو مسكنات خلال الأسبوع الماضي؟

نعم

لا

- هل تناولت وجبات دسمة اليوم؟

نعم

لا

نسبة الهيموجلوبين	في حالة التبرع بالصفائح	الضغط	النبض	الوزن	الطول
gm/dl توقيع المختص	Plat.c.: Hct. :				كجم	سم

نسبة
الهيموجلوبين

في حالة التبرع
بالصفائح

الضغط

النبض

الوزن

الطول

العدد

الإيقاع

gm/dl

توقيع المختص

Plat.c.:

Hct. :

كجم

سم

نتيجة التقييم المبدئي لأهلية المتبرع

تفاصيل الملاحظات الطبية:

* ملاحظة: هذا الفحص استرشادي رقمي وفق معايير خدمات نقل الدم القومية، والقرار النهائي يعود لطبيب بنك الدم بعد الفحص الإكلينيكي.

مسح كافة بيانات الاستمارة؟

سيتم حذف جميع الإجابات والبيانات المدخلة والتوقيعات لإعادة الاستمارة لحالتها الفارغة.

عزيزي المتبرع من اجل سلامتك وسلامة المريض اجب عن الأسئلة الآتية بدقة ، علماً بأن جميع البيانات سرية .
الإسم رباعي		النوع : ذكر / أنثى	ذكر أنثى
العنوان		التليفون المحمول
تاريخ الميلاد		تليفونات اخرى
إثبات الشخصية	المهنة	البريد الإلكتروني

استمارة التبرع بالدم الرقمية

وزارة الصحة

نتيجة التقييم المبدئي لأهلية المتبرع

تفاصيل الملاحظات الطبية:

مسح كافة بيانات الاستمارة؟